#68 „Gelenkbeschwerden“ mit Dr. Frank Dressler

00:00:00: Heute spreche ich mit Dr.

00:00:01: Frank Dressler.

00:00:51: Herzlich willkommen liebe Zuhörerinnen und Zuhöre dazu in einer neuen Folge von Consilium, dem Pediatrie Podcast.

00:00:58: Mein Gesprächspartner heute ist Dr.

00:01:00: Frank Dressler.

00:01:01: Herzlich Willkommen Herr Dresslar!

00:01:03: Vielen Dank!

00:01:04: Ich stelle Sie kurz vor sie sind Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, sie sind Kinderrheumatologe und sie sind leider der Kinderräumatologischen Ambulanz der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule in Hannover Und deswegen sind Sie der ideale Gast, um heute über das Thema Gelenkschmerzen mit mir zu sprechen.

00:01:25: Sehr gerne!

00:01:27: Schmerzen sind ja ein allgegenwärtiges, pediatrisches Thema im Kopf Tuts-W, Bauchtuts-We, an den Gelenken Tuts We und die Frage ist ja immer wann wird es denn relevant?

00:01:38: Und starten wir mal mit einem Alltagsthema was vielleicht bei jedem Kinder- und Jugendarzt so aufschlägt Ein Kind wird vorgestellt, weil es seit fünf Tagen Schmerzen in den Knien hat oder in einem Knie hat.

00:01:51: Das ist nicht rot, das ist nicht geschwollen und da fragen wir uns, ist das jetzt ein relevantes Thema?

00:01:58: Oder ist das erst mal noch nichts?

00:02:01: Ich glaube ich würde erstmal fragen, ist dem irgendetwas vorangegangen die häufigst so gesagt wäre ja ein kleiner Unfall vielleicht das Knie verdreht wenn's ein Fußballspieler ist oder eine Fußballspielerin oder irgendwo gefallen.

00:02:15: Meistens bekommt man das aber natürlich auch gleich erzählt, wenn das wirklich so wäre.

00:02:21: Und rot oder nicht rot macht da so ein Unterschied bei fünf Tagen?

00:02:27: Könnte einen Unterschied machen, wenn es rot wäre, weil dann vielleicht mehr an Inflammationen als Entzündung denken würde.

00:02:33: Andererseits muss man glaube ich ehrlich sein.

00:02:35: die Mehrzahl der Fälle von Schmerzen ist erstmal ohne rote Sknie und insofern Kann es uns helfen, wenn's vorhanden ist.

00:02:42: Aber die Abwesenheit sagt uns noch nicht dass das völlig harmlos sein muss.

00:02:48: Und man sagt der Kinder-Rheumatologe denn das ist jetzt ein chronisches Thema also chronisch ist ja gefühlt.

00:02:54: für manche Familien sind zwei Wochen Schmerzen ganz furchtbar.

00:02:58: und ab wann ist dann bei ihnen so dass sie sagen würden naja jetzt erfüllt es mal die Definition von?

00:03:04: Naja Konizität bei A drittes ist definiert als mindestens sechs wochen.

00:03:09: Ich würde völlig zustimmen, was dem Einzelnen chronisch vorkommt ist sehr unterschiedlich.

00:03:13: Und der Vorstellungsgrund das es seit längerem wehtut ist ja auch unterschiedlich von Familie zu Familie.

00:03:21: aber fünf Tage ist schon lange wenn man keine klare Erklärung dafür hat und dass man dann das Kind mal gründlich anguckt finde ich schon berechtigt oder zumindest die Knie gründliche anguckt.

00:03:32: okay jetzt finden sie war nicht so richtig klinisch, nicht so richtig viel vielleicht eine Hauch von Schwellung.

00:03:42: Was würden Sie empfehlen?

00:03:43: Was kann man tun?

00:03:46: Womit kann man sozusagen nichts falsch machen und womit kann mit dem Kind ein bisschen helfen also zum Beispiel physikalische Maßnahmen wie Kälte ausprobieren ob das gut tut oder wenn Kälter sogar schadet dann sogar genaues Gegenteil wärme.

00:03:58: Man kann auch relativ wenig falsch machen mit den lokalen Therapeutika die von Retterspitzumschlägen zu Sportsalben oder die Klophenageel reichen können.

00:04:10: macht man nichts verkehrt und wenn es hilft, ist ja schön.

00:04:13: Manchmal helfen auch Massagen oder einfach die Zuwendung der Eltern... Und bei den Salben sind sie leidenschaftfrei?

00:04:18: Hauptsache das hilft da.

00:04:20: Thema evidenzbasierte Medizin.

00:04:22: Ich bin relativ leidenschaf frei.

00:04:24: also was mich vielleicht noch am meisten stört ist dass die Klophenacksalbe dann sich akkumuliert und irgendwo im Grundwasser landet und dann die Wildvögel davon sterben.

00:04:34: Das möchte ich mir nicht so gerne.

00:04:36: Also vielleicht erst mal was probieren was die klophenak frei is.

00:04:40: Richtig.

00:04:40: gute Daten, dass das hilft über die Zuwendung hinaus gibt es glaube ich nicht.

00:04:44: Muss man ehrlich sein und wenn jetzt die Schmerzen stark sind, das Kind wirklich humpeln muss dann würde ich schon auch über eine systemische Schmerztherapie nachdenken.

00:04:54: Und da gibt's ja Daten für kleine Sportverletzung Das Ibuprofen also Nicht-Oridale Entzündungshämmer besser helfen als Paracetamol oder auch als Kodein immerhin um ein ganz schwach wirksames Objekt auch zu nennen wegen der lokal-entzündlichen Geschichte?

00:05:12: Ja, ob es allein das ist oder ob sehr Schmerz ist, der da besser anspricht.

00:05:17: Das ist nicht so klar.

00:05:19: Okay!

00:05:20: Jetzt ist das Diagnosekriterium Chronizität erfüllt und das Kind hat jetzt seit acht Wochen Schmerzen in den Knien.

00:05:32: Da hat ja jede Spezialität so Dinge die man dann unbedingt wissen will.

00:05:38: Was will denn der Rahmatologe unbedingt wissen?

00:05:40: Wir wollen auf jeden Fall wissen, dass das Kind nicht auch noch Fieber hat dabei.

00:05:44: Weil eine der echten Notfallindikationen der Kinder-Rahmatologie wäre ne sceptische Artritis.

00:05:49: Da will man uns angst auch erwarten, dass es nicht nach acht Wochen erst auffällt sondern schon in den ersten fünf Tagen aufgefallen ist weil Fieberg eben schon zu Beginn da ist und weil die Schmerzen auch richtig stark sind also ganz schwer auszuhalten.

00:06:05: belasten und das ist wirklich ein Notfall.

00:06:09: Könnte man, darf ich da einhaken?

00:06:10: Könnte dann nicht umgekehrt sagen acht Wochen Arthritis und Schmerzen spricht eher gegen die Sceptische Arthritis?

00:06:16: Unbedingt ja, das spricht sehr dagegen klar!

00:06:19: Und wenn es wirklich eine Arthrittis ist, dann wiederum hätten wir auch die Kriterien erfüllt wo wir auch an die Juvenilepathische arthritis denken müssen also das kindliche Rheuma.

00:06:30: was wollen wir vorher noch ausgeschlossen haben?

00:06:33: Infektiöseursachen, die nicht sceptisch sind.

00:06:37: Also reaktive Atritiden kann man bedenken.

00:06:40: Borrelienatrittisleimatrittes kann man bedenken.

00:06:43: Also Reaktive würden Sie sagen Streptokocken nach Zustand nach oder was?

00:06:46: Ja das sind Streptokocken aber häufiger eigentlich noch nach gastrointestinalen Infekten und nach eventuell seltener in der Kindheit urogenitalen Infektionen.

00:06:56: Und gastrointsistinal sind es die Bakterien wie Salmonellen, Schiegelen, Campylobakter, Jesinien.

00:07:03: Die können das alle machen und Urigenital am ersten Klamydian.

00:07:09: Okay also das wäre das Thema reaktiver.

00:07:11: Drittes.

00:07:12: Das denken Sie wir waren noch bei den Fragen, bei den spezifischen Fragen.

00:07:17: haben sie einerseits Fieber genannt.

00:07:19: gibt es auch andere Fragen die sich spezifik stellen?

00:07:22: Ja wir fragen natürlich ob man Auslöser sich überlegt oder ob man einen gefunden hat.

00:07:29: Hautausschläge können interessant sein, die mit den Gelenkschmerzen einhergehen.

00:07:35: Da kann man zum Beispiel auch wieder an die Borreliose denken wenn das in der Vorgeschichte so eine Wanderhüte gab.

00:07:41: oder man kann an den Morbus stilldenken Wenn es immer wieder so einen laxfarbenen Ausschlag gibt Der kommt und geht aber in der Regel dann ja auch mit Fieber.

00:07:49: mehr kommt Wenn man den typischen Schmetterlingsauschlag hat.

00:07:54: Dann kann man natürlich auch an Collagenosen denken Die nochmal richtig selten sind und verschiedenste andere Dinge, die auch mit Autoschlägen einhergehen wie Farmieres mittelmehr Fieber zum Beispiel.

00:08:05: Okay das heißt Haut muss man tatsächlich ja schon immer wieder mal aktiv fragen weil die einem das ja nicht spontan bei Gelenkbeschwerden sagen Fiebers ist klar Wie es mit so Dingen wie Nachtschweiß allgemein zustände.

00:08:23: Ist das relevant oder ist man nicht relevant?

00:08:25: Ne das kann schon relevant sein.

00:08:27: also Tatsächlich sind Gelenkbeschwerden ja auch vorstellbar bei bissartigen Erkrankungen.

00:08:33: Und natürlich kann die Knochendubergelose, richtig seltene Krankheit in Deutschland, knochenbeschwerten und gelenknaher Beschwerden machen auf jeden Fall.

00:08:43: aber gerade die Leukämie oder auch Lymphoma können richtig viel Knochenschmerzen machen.

00:08:48: da ist klinisch eigentlich charakteristisch auch wieder dass das enorm starke Schmerzen sind und man relativ blandengelenkt befunden hat.

00:08:56: also Der Fall, den Sie eingangs hatten.

00:08:59: Fünf Tage und kaum geschwollen vielleicht ein bisschen geschwoll'n Wir sind gar nicht ganz sicher ob's na dritt ist Aber es tut wirklich unheimlich weh Und das Kind will gar nicht mehr belasten.

00:09:09: Da wäre auch mein Verdacht etwas höher als beim anderen kind Das auch schmerzen hat aber immer noch rumlaufen kann und Vielleicht sogar seinen fußball noch ausübt Obwohl es dann Schmerzen Hat.

00:09:21: Da wäre mein verdacht höher.

00:09:23: Dann zu sagen jetzt wir nochmal eine laborentersuchung machen Zuerst die Anamese und dann Colour Old Fashion Doctor, wir untersuchen.

00:09:33: Was wollen Sie angucken?

00:09:34: Was gucken Sie speziell an?

00:09:36: Im Grunde schauen wir schon erst mal das ganz gehindt an weil wir eben so Dinge wie Hautausschläge suchen oder nach Fragen ob Fieber besteht oder Bestand.

00:09:46: Manchmal sind da noch andere Organsystemen relevant für uns.

00:09:49: natürlich die Muskulatur in der Nier der Gelenke kann relevant sein.

00:09:54: andere Dinge sind vielleicht im ersten Eindruck nicht ganz so wichtig.

00:09:59: Also gehen wir mal in Richtung Gelenk, was interessiert uns da?

00:10:03: Erste Frage ist das Gelenkmärmer als zum Beispiel das Geling gegenüber.

00:10:08: Das würde ja für eine verstärkte Durchblutung sprechen und wäre ein mögliches drittes Zeichen.

00:10:13: damit einher geht manchmal die Rötung aber nicht immer die Röhtung.

00:10:16: Die Überwärmung ist häufiger als die Röhltung.

00:10:19: Dann ist die zweite Frage, ist eine Schwellung sichtbar?

00:10:21: Wenn es eines der Pirifierengelenke ist.

00:10:24: Der einzige Ort wo wir das ja nicht klinisch einfach sehen können ist die Hüfte weil das so tief drin liegt.

00:10:30: Das heißt da kann man die Schwellungen höchstens im Ultraschall dann gut feststellen.

00:10:35: und um die Schwellung jetzt zu objektivieren ist ein gutes altes Maßband sehr hilfreich.

00:10:40: Einfach wirklich genau an der gleichen Stelle.

00:10:43: Beide Knie zum Beispiel messen in der Mitte der Kniescheibe, nehme ich immer gerne als Ort und dann sieht man ob ein Unterschied da ist.

00:10:50: Wenn er einen oder zwei Millimeter betrifft, dann ist das vielleicht noch nicht relevant.

00:10:55: aber wenn halber Zentimeter erreicht wird dass es auf jeden Fall schon eine Schwellung und eine massive Schwellungen kann eben viele Zentimeter sein drei vier dann ist aber wirklich dick das Knie.

00:11:06: Dann braucht man auch das Maßband nicht, da sieht man sofort und die Schwellung ist dann ja typischerweise auch gar nicht direkt an der Kniescheibe besonders beeindruckend sondern in der Regel ja proximal davon also oberhalb des Kniees weil es nach unten eben noch zunächst nicht gut runterlaufen kann.

00:11:20: Nach vorne nicht wegen der Kniebscheibe zur Seite nicht wegen den Seitenbänder Und nach oben geht's am Allereinfachsten für den Ergust er sich dann gebildet hat.

00:11:30: Also Maßband ist hilfreich.

00:11:32: und dann ist die nächste Frage ob es eine Bewegungseinschränkung gibt und ob sich dieses Knie genauso gut beugen lässt wie das Gegenüber.

00:11:40: Und die meisten Kinder können ja mit der Ferse bis zum Popo, aber die eine relevante Verletzung oder echte Entzündung am Knie haben, die schaffen das nicht.

00:11:51: entweder ist die Streckung schon eingeschränkt ich kann das nicht durchstrecken das Knie und oder die Beugung ist eingeschrankt und wahrscheinlich ist eben die Beugeeinschränkung noch häufiger als die Streckeinschrankungen.

00:12:03: Und das ist am Knie jetzt irgendwie unmittelbar plausibel, gilt es für alle Gelenke?

00:12:08: Man kann das in ähnlicher Weise für die meisten anderen Gelenkel genauso finden.

00:12:12: Also eine Sprunggelenke kann ich um die beiden Knöchel herum messen.

00:12:18: Sogar zehn Gelenken kann ich gut messen auch im Seitenvergleich.

00:12:21: dann fällt ja auch oft auf sagen wir mal die Dritte C ist dicker als die zweite und die vierte.

00:12:27: Dann fällt das ja auch auf dass es dicker geworden ist.

00:12:31: Wenn wir jetzt die Arme betrachten, sind Hände und Finger- und Handgelenke.

00:12:37: Und Ellbogen eigentlich auch sehr gut messbar.

00:12:39: Schulter ist wieder ein bisschen schwieriger mit dem August feststellen.

00:12:45: Man darf dann die Wirbelsäule nicht vergessen.

00:12:48: Manche Kinder haben ja tatsächlich selten aber kommt vor eine isolierte Sakroelitis zum Beispiel als Gelenkbeschwerde.

00:12:56: Obwohl sich kaum Bewegung in dem Gelenken ermöglichen lässt, tut das dann trotzdem sehr weh.

00:13:01: Diese Tiefsitzen und Rückenschmerzen die wären dann typisch dafür.

00:13:05: Und Kiefergelenke ist dann noch das Gelenk was vielleicht von vielen Menschen noch am wenigsten gut beachtet wird.

00:13:14: Da hilft es die maximale Mundöffnung anzuschauen und vor allem darauf zu achten ob der Kieffer sich symmetrisch öffnet oder Dann der Unterkiefer abweicht meistens Zu der gesunden Seite.

00:13:27: Also wenn wir eine relativ große Rheumatologie auch bei uns im Haus, das finde ich immer wieder bemerkenswert.

00:13:32: Wenn man sagt mach mal deinen Mund auf und dann geht der Mund erstens nicht weiter auf und zweitens total schief, weiß man dann schon immer wo der Hase lang läuft?

00:13:40: Genau also so.

00:13:41: eine einfache Faustregel die auch einfach zu testen ist für die Kinder und wo man da nicht einmal seinen Maßband braucht wäre dass die gesunden Kinder in der Regel drei von ihren Fingern übereinander in den Mund bekommen zwischen die Zähne.

00:13:57: Gibt es aus der Perspektive des erfahrenen Kinder-Rheumatologen Tipps an die niedergelassen oder an die jüngeren Ärztinnen und Ärzte, nach dem Motto das könnt ihr in aller Regel besser machen?

00:14:14: Oder achtet doch mal von mehr dar und darauf gibt's Punkte wo sie sagen würden.

00:14:18: Hätte man mal sehen können.

00:14:20: Also wenn tatsächlich Beschwerden schon so viele Wochen bestehen wie sozusagen im zweiten Fall von ihnen vorgestellt.

00:14:27: Dann wäre interessant, wenn wir denken das ein drittes Vorlicht auch an die Augen zu denken weil beim kindlichen Rheumar gibt es ja eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dass es auch ne iridozyklite ist also Regenbogenhaut in Zündung geben kann und die macht oft so anfangen überhaupt keine subjektiven Beschwerden.

00:14:43: das Kind hat keine roten Augen das tut dem nicht weh Und insofern wäre dann parallel zu einer möglichen Überweisung in die Kinderarmatologie auch eine Augenarztüberweisung sehr hilfreich.

00:14:53: Gerade jetzt im Zeiten, wo Facharzttermine schwer zu bekommen sind ist das auf jeden Fall was woran man denken kann.

00:15:01: und wenn wiederum eine Artritis kommt und geht – wir nennen es dann episodische Artritis Dann würde ich unbedingt auch eine Borellinserologie für empfehlen zu erteilen.

00:15:13: Denn gar nicht so ganz selten findet man positive Seriologien und man sucht dann vor allem sehr hoch-titrige IgG Antikörper und viele Banden im Immuno oder Westernblot, und das könnte dann auch relativ gut ne Leimatrittes sein.

00:15:27: Kommen wir vielleicht gleich nochmal dazu weil Borellserologie wird ja auch gerne mal bei irgendwelchen Symptomen gemacht, da muss man sich aufpassen dass man nicht alle möglichen Befindlichkeitsstörungen dann irgendwie auch als Borreliose tituliert.

00:15:42: Aber kommen wir vielleicht später noch mal drauf.

00:15:45: was ich nach fragen wollte das hatten sie vorhin schon gesagt.

00:15:48: zyklisch Stichwort Fieber und Zyklish ist ein Fiebergalender gut.

00:15:54: oder würden Sie sagen das ist nur wenn die aktiv berichten, Fieber ist ein Problem?

00:16:00: Oder würden Sie es auch vorher gut finden.

00:16:02: Ja ich würde es auch vorher gut finden.

00:16:03: also wenn wir an die sogenannten periodischen Fiebersyndrome denken dann wäre ja typisch dass es gewisse Zyklen gibt das der Patient immer für eine bestimmte Anzahl von Tagen fiebert Dann dabei möglicherweise Gelenkschmerzen hat oder auch andere Symptome wie Hautausschläge, Konjunktivalinjektion Bauchschmerzen und manchmal natürlich auch Kopfschmerz.

00:16:24: Jedenfalls, das wäre sehr hilfreich dann zu wissen in welchem Abstand treten diese Zyklen auf.

00:16:30: Sind die wirklich immer ähnlich von der Dauer?

00:16:33: Hören sie auch auf wenn ich keine ursächliche Therapie vermeintlich ursächliche Therapie wie Antibiotika oder Fibersenka gebe Das wär schon sehr hilfreich.

00:16:43: doch und wenn man jetzt wiederum an den Stilldenkt also die Stillsyndrom Dann ist es eben typisch, dass man vor allem abendliche Fieberzacken hat.

00:16:53: Das von der Fiebergurve her ähnelt das ja der Malaria.

00:16:57: Dass man immer einmal am Tag richtig eine hohe Fiebersacke hat und auch spontan das Fiebe aber dann bis zum Morgen sich wieder gebessert hat.

00:17:04: Und das würde uns auch helfen wenn wir das wüssten und das wird auch tatsächlich zum Beispiel in der Klinik dann ja auch geschaut ob es sich so verhält.

00:17:12: Ja und wenn man das ein paar mal gesehen hat ist tatsächlich so dass egal aus welcher Fachrichtung man kommt kann man erkennen an der Fibrikurve, das erkennt man mit gewisser Übung auch als Nichträumatologe.

00:17:24: Okay für Rheumatologen haben sie vorhin schon gesagt Facharzt-Termine sind schwer zu kriegen.

00:17:33: Auch Termine an Spezialamulanzen sind schwerzukriegen.

00:17:40: Bis dahin möchte der niedergelassene Kinder ja oft Diagnostik machen im Vorfeld abklären.

00:17:52: Und da gibt es sicher Dinge, wo sie sagen würden ja super würde ich mich freuen wenn und da gibt's vielleicht auch Dinge wo die sagen wollen ach bitte lasst das müsst ihr nicht muss nicht sein.

00:18:02: Die starten Sie doch mal.

00:18:04: was würden sich denn wünschen wenn sie eine Überweisung kriegen?

00:18:09: Wo schlägt der Herr Zürer wenn sie sagen hey toll dass er das gemacht hat.

00:18:13: also Hängt mir jetzt wieder davon ab, ob wir von Atralgien also nur Gelenkschmerzen reden oder ob wir wirklich von Atritis reden.

00:18:21: Ich glaube bei Atragien habe ich oft das Gefühl wird vielleicht schon zu viel Diagnostik gemacht und bei der Atritis manchmal so wenig.

00:18:31: Wir haben viele Patienten die haben schon mehrere MRTs ihres Schmerzengelängs gehabt Und wenn da keine zielführenden Befunde waren, dann hat man noch Blut abgenommen und dann findet man irgendwas.

00:18:43: Deswegen muss ich zum Kinderhauermatologen gerne so grenzwertige antinukleere Antikörper, die man dann gefunden hat.

00:18:50: Dann denkt man, es muss ja Autoimmun sein!

00:18:53: Da wissen wir doch alle, dass der beste Labortest eine Spezifität von ninety-fünf Prozent hat – was letztlich bedeutet fünf Prozent falsch positive.

00:19:06: vorher die Ausgangsfrage gar nicht eng genug umgrenzt war, dann finden wir mehr falsch positive als korrekt positive mit diesem Test.

00:19:14: Okay aber das können wir vielleicht nochmal mit einem Ausrufezeichen sagen bitte bestimmen Sie keine Annas.

00:19:21: bei Gelenkschmerzen würde ich sagen genau nur reine Gelenkschmerzen wäre kein Grund.

00:19:27: Anas zu bestimmen würde ich genauso sehen.

00:19:30: und Jetzt hängt es von der Intensität der Schmerzen ab.

00:19:34: Wenn das, wie gesagt so unglaublich schwere Schmerze sind wo man sagt meine Güte das Kind kann nicht mehr laufen muss dauernd getragen werden und ja schafft's vielleicht sogar in der Wohnung nicht mehr auf die Toilette alleine dann finde ich muss mehr sein und dann wäre auch eine Klinik Einweisung aus meiner Sicht gerechtfertigt denn das kann man nicht viele Tage so gehen lassen und sollte auch nicht auf ein MRT Termin in vier Wochen warten.

00:19:57: zum Beispiel Wenn jetzt wirklich eine Arthritis vorliegt, dann ist es auch wieder ein bisschen interessant zu wissen wie alt das Kind ist.

00:20:07: Welche Ausgangsbefunde gibt es vielleicht auch aus der Familie oder in der Vorgeschichte?

00:20:14: Wenn wie gesagt gerade dem Ganzen ein gastrointestinaler Infekt wenige Tage bis Wochen vorher heran ging finde ich jetzt gar nicht so wichtig, diese ganzen Serologien zu machen.

00:20:26: Welcher Erriger war es denn nun der den Durchfall gemacht hat?

00:20:28: Weil letztlich das therapeutisch keine Konsequenz hat weil wir die alle nicht antibiotisch behandeln.

00:20:34: und die einzige Ausnahme in dem Feld ist eben die Borrelianatritis, die ja nicht mit Magen-Daminfekt einhergeht.

00:20:39: Die kann man antibiotisch behandeln und wäre auch sinnvoll antibiotisch zu behandeln.

00:20:43: Das heißt Bei episodischer Ertrittes, kurze Dauer geht von selber wieder weg nach einiger Zeit.

00:20:50: Da wäre eine Bräche in Serologie sinnvoll und die wäre auch sinnvoll schon vorher... bevor die uns erreichen.

00:20:57: Und wenn man das Kind nun eh piekt, dann würde ich wahrscheinlich auch ein Blutbild und CEP mitmachen.

00:21:02: Wenn man daran denkt dass man vielleicht Medikamente ansetzen will wie nicht steudale Entzündungshämmer wäre es auch gut mal einen Ausgangskreatinien und eine Ausgangstranzaminase zu haben einfach um zu wissen dieses Kind ist eigentlich organgesundt und hat jetzt neu ein Problem.

00:21:17: Das müssen wir behandeln.

00:21:18: Möglicherweise wissen sie ja zu Beginn nicht länger behandeln.

00:21:22: Diese Organe waren vor der Behandlung gesund und dann wissen wir, wie wir im Verlauf agieren müssen.

00:21:27: Okay das heißt es ist eher ein schmales Labor und das wäre... Wir können's ja nochmal wiederholen.

00:21:32: Ein Blutbild, Differenzialblutbild ist kein Fehler.

00:21:36: Wir wollen Leberwert, wir wollen Nierenwert, eine Borrelinserologie Und einen CRP vielleicht?

00:21:44: Ist Ihnen das wurscht?

00:21:45: Die Senkung ist ja noch so die Diomene der Rheumatologie.

00:21:48: Muss man klar sagen, wir machen das bei fast allen Patienten.

00:21:51: Das ist schon so aber hilft sie wirklich dem Niedergelassenen wesentlich?

00:21:55: und wenn wir bedenken wie viel Blut wir dafür brauchen gerade bei kleinen Kindern würde ich sagen die Senkung is verzichtbar also bei uns auch immer das letzte Röhrchen.

00:22:02: Wenn es dafür nicht reicht dann sind wir nicht so traurig.

00:22:04: Also finde ich für den Nieder Gelassenen im Grunde verzichtba.

00:22:08: Okay, d.h.

00:22:08: da sind wir eher schmal.

00:22:11: Plädoyer gegen Anna haben Sie vorhin schon gesagt Und dann klang so ein bisschen zwischen den Zeilen, dass sie den Eindruck haben... ...dass es eher ein bisschen zu viel Labor und auch ein bisschen Zuviel Bildgebung gibt.

00:22:25: Ist das... Hab ich's richtig gesagt?

00:22:26: Würde ich für Atragien so sehen!

00:22:28: Ja da gibts eher wahrscheinlich zu viele Diagnostik und dadurch dann Folgeprobleme weil man eben vermeintlich positive Befunde bekommt oder positive Befundene bekommt aber nicht sicher sagen kann ob die korrekt positiv oder falsch positiv sind.

00:22:42: Das würde ich so sehen.

00:22:43: Und bei der Arthritis ist es vielleicht manchmal ein bisschen wenig.

00:22:46: Da wiederum muss man sagen, werden viele Rheuma-Faktoren bestimmt.

00:22:51: Die sind aber bei Kindern unter neun Jahren zum Beispiel eigentlich sinnlos weil eine Rheumafaktor positive Polyarthritis gibt es eigentlich frühestens wenn die Kinder neun Jahre alt sind.

00:23:01: Okay, aber das lassen wir uns da auch noch mal einen Ausrufezeichen hintermachen.

00:23:05: Rheomafaktore bei Kindern Unterneuen sein lassen und das gilt auch für die CCP Antikörperung Die muss man dann auch nicht machen, weil auch bei denen noch wenn die ja spezifisch höher sind als Rheumafaktoren.

00:23:17: Auch bei den gibt es falsch positive und Bildgebung würde man klar, wenn's einen Trauma gibt, dann schickt man jemanden zum Mäunkchen.

00:23:28: aber Normalerweise, wenn ich es richtig verstanden habe so richtig traurig sind sie nicht.

00:23:32: Wenn's keine bildkehrung im vorfeld gab oder?

00:23:34: Genau im grunde nicht.

00:23:36: im grunden nicht.

00:23:36: also wenn jemand selber gelernt hat gelenke zu schallen ultra schalt zu machen das ist enorm hilfreich und kaum belastend für die patienten.

00:23:44: Und da kann man richtig gute aussagen daraus kriegen ums ja auch zu geben dass selbst wenn man gut bäuche schalen kann dann muss man nicht unbedingt gut gelenke schalten können.

00:23:53: also insofern Wir wollen das dann auch gerne versuchen, bei uns anzubieten.

00:23:58: Wenn möglich genau.

00:24:01: Jetzt haben Sie ja wahrscheinlich wie jeder Spezialist so bestimmte Kategorisierung von den Patienten mit Artritis im Kopf wenn da ein Patient auf sie zukommt.

00:24:15: Da gibt es also klassische Konstellationen.

00:24:18: ich sage mal der Laie in mir das kleine Mädchen mit drei Gelenken.

00:24:24: Und so lassen sie uns da ein bisschen teilhaben an dem Schema, was die da im Kopf haben.

00:24:29: Genau also... Die häufigste Unterform des kindlichen Rheumers ist ja die Oligoartritis und die frühkindliche Oligooartritis.

00:24:37: Das heißt Erkrankungsbeginn in der Regel zwischen ein- und sechs Jahren.

00:24:41: enorme Mädchenwendigkeit von circa acht Mädchen auf einen Jungen Und also die kleinen Mädchen mit dem dicken Knie.

00:24:49: Am einweilhäufigsten ist nur ein einziges Gelenk und am allerhöfigsten, es ist ein Kniegelenk.

00:24:55: So richtig wissen wir ja nicht warum das ist.

00:24:57: Ich finde das auch total interessant!

00:24:58: Warum nur das rechte Knie oder nur das linke Knie?

00:25:01: Da gibt's jetzt keine klare Bevorzugung der Seiten aber in aller Regel ist nur einen Knie und da denkt mir natürlich gerne... Das könnte ein Oligoortretis sein, selbst wenn der Verlauf noch nicht sechs Wochen ist.

00:25:14: Und diese Kinder würden wir auch frühzeitig zum Augenarzt schicken weil die einen sehr hohes Risiko haben auf diese Irridurzuklittes, die keine großen Symptome macht.

00:25:23: Bei den Kindern ist dann tatsächlich plötzlich doch der antinukleere Antikörper relevant, weil wenn sie auch noch positiv sind für antinokleere Anti-Körper haben die nochmal ein höheres Risiko als die negativen Kinder.

00:25:34: Risiko für eine Irridurtzuklitte?

00:25:35: Genau!

00:25:36: Für die Irridorzuklites.

00:25:37: genau Genauso hohes Risiko für die Iridocyklitis haben aber auch die Kinder mit einer Psyriasis-Atrittis oder die mit einer Polyartikulären-Adrittis, die bei den kleinen Kindern ja immer seronnegativ ist.

00:25:51: Also Rheumafaktor negativ ist!

00:25:53: Das heißt die Gruppe der unter sechsjährigen mit positiven antinokleeren Antikörpern, die haben das allerhöchste Iridocyklitis-Risiko und die schicken wir in den ersten vier Krankheitsjahren alle drei Monate zum Augenarzt was dann vielfach sogar für die Augen erzählen Kollegen, ja schwer zu verstehen ist.

00:26:13: Obwohl es ganz klare Leitlinien gibt der Uvetis-Experten in Deutschland, die genau das fordern alle drei Monate hin weil sich die Uvetes und ihre Dürze klettern wird im Grunde gleich verwendet dieser Begriff oder diese Begriffe Weil sie sich eben oft auch erst im zweiten dritten vierten Krankheitsjahr manifestiert.

00:26:35: Also das ist so ein klares Schema, dass kleine Mädchen mit dem dicken Knie, der es aber selten auch in kleiner Junge sein kann.

00:26:45: Bevor es gleich spannend weitergeht möchten wir sie gerne auf unser neues Präparat Davidsoft Weichgummis aufmerksam machen.

00:26:52: Vitamin D-Gabe ist im ersten Lebensjahr essentiell.

00:26:56: Seit Jahrzehnte und vierundzwanzig empfiehlt die American Endocrine Society eine empirische Vitamin D Sublementation bis zum achtzehnten Lebensjahre.

00:27:05: Dies kann bei Kindern und Jugendlichen rachites Vorbeugen und möglicherweise das Risiko für Atemwegsinfekte senken.

00:27:12: Der Witzsoft Weichgummis bieten eine einfache sichere Möglichkeit für die Sublamentation.

00:27:17: Ein Weich Gummi enthält achthundert internationale Einheiten Vitamin D-III, entsprechend den Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Ernährung bei fehlender endogener Synthese.

00:27:27: Geignet sind die Weich gummies für Kinder ab drei Jahren – Jugendliche und Erwachsene!

00:27:32: Der angenehme Orangengeschmack sorgt für eine hohe Compliance.

00:27:36: Dewitzsoft-Weichgummis sind zuckerfrei, vegetarisch und mit kindersicherem Verschluss ausgestattet.

00:27:42: Überzeugen Sie sich selbst von den Dewitzoftweichgumis – und fordern sie ein kostenloses Muster bei uns an!

00:27:48: Den Link dazu finden Sie in den Shownotes.

00:27:51: Jetzt wünschen wir Ihnen aber zunächst weiterhin viel Freude mit dem Concilium Perdiatri Podcast.

00:27:57: Ihr Team von Infecto Farm & Perdia Wahrscheinlich als zweithäufigste Gruppe, die älteren und hier jetzt ein paar mehr Jungs als Mädchen ab acht Jahre.

00:28:11: Die häufig HLAB-Siebenzwanzig positiv sind und die meistens eine asymmetrische Oligoartritis also tatsächlich einen bis vier Gelinke der Beine haben.

00:28:20: da sind so gut wie nie die oberen Extremitäten betroffen.

00:28:25: Von denen hat dann wiederum ein kleinerer Prozentsatz auch eine axiale, also Wirbelsäulen-Beteiligung.

00:28:30: Und da wiederum wäre am häufigsten die Eliosakralgelingsbeteiligung.

00:28:34: Das ist so ne zweite relativ große Gruppe.

00:28:37: Die haben zusätzlich auch noch häufig Seenansatzbeschwerden – das was sehrfach man Intesitis nennt und deswegen heißt diese Unterform des geniehen Rheumas ja Intesitis assoziierte Unterform.

00:28:49: Das ist so die zweite Form, wo so ein gewisser Rorschach da ist.

00:28:52: Der zehnjährige Junge kommt mit einer schmerzenden Achilleszene und vielleicht auch einem geschwollenen Knöchel oder geschwollenem Knie – das wär was!

00:29:01: Dann natürlich bevor wir das völlig vergessen wahrscheinlich die häufigste Arthritis-Form im Kindesalter ist ja der sogenannte Hüftschnuppen Coxitis Fugaxe.

00:29:10: Und was ist denn da nun charakteristisch?

00:29:12: Natürlich die Coxidis also der Hüftenzündung Das heißt, die Schmerzen beim Auftreten auf dem Bein insbesondere die Rotationseinschränkung.

00:29:20: Wenn man das Gelenk untersucht ist es viel früher als die Beuge-Einschrankung oder die Abspreizeinstrenkung.

00:29:28: aber auch den Fußdrehen bei gebeugten Knie das mögen sie gar nicht mehr gerne und da wiederum müssen aber die Beschwerden innerhalb einer Woche wieder völlig weg sein damit wirklich Fugax also flüchtig ist.

00:29:41: Okay, können wir auch noch kurz eine Klammer aufmachen?

00:29:43: Also nun guckt sie das Fugax die länger als eine Woche dauert ist keine mehr.

00:29:47: Ist offiziell keine mehr.

00:29:49: es gibt sicherlich einzelne Kinder die das acht neun zehn Tage haben und wo's dann wieder weg ist und wo man von der Prologierten vielleicht Fugacks reden kann aber es darf nicht länger als zwei Wochen dauern.

00:30:00: Also dann ist das schon auch ein Hinweis auf eine mögliche ernster zunehmende Artritis und sollte auch ne frühzeitige Wahrweiseung nach sich ziehen, weil wiederum das Hüftgelenk so als erstes Gelenk für ne chronische Artritis ist selten.

00:30:15: Ist selten und is eher was wo wir uns auch n bisschen mehr Gedanken machen Ältere Kinder, gerade postpuberter.

00:30:22: Da wird es jetzt auch bei der Polyarthritis die ja durchaus auch bei den kleinen Kindern auftreten kann und wie war das noch definiert?

00:30:28: in den ersten sechs Krankheitsmonaten mehr als vier also fünf-und-mehr betroffene Gelenke dann habe ich eine polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis bei den Kleinkindern unter acht alle Seronegativ ab Neun Jahre und insbesondere dann Postboheter, so die Teenager.

00:30:47: Da wird es interessant sind sie wirklich seronegativ oder haben die Rheumapfaktoren und CCP Antikörper?

00:30:52: Wenn ich also eine Jugendliche habe und die hat ne Fingergelenksbeteiligung wo ich ja relativ schnell auf viele Gelenke kommen kann und welcherweise auch größere Gelenken, große Gelenker auch betroffen da wenn der Haussatz eh Blut abnimmt oder der Kinderarzt bei dieser Gruppe auch wirklich Rheumafaktoren und ZCP Antikörper für sinnvoll halten.

00:31:11: Aber die haben eben wirklich ne Artrittis, nicht nur Schmerzen in den Fingern.

00:31:15: Und sind Elthals neun?

00:31:16: Und sind im Elthalz neun auf jeden Fall genau.

00:31:19: Okay!

00:31:21: Dann lassen wir uns kurz nochmal die Borellin-Klammer aufmachen.

00:31:23: Da haben wir vorhin gesagt, wollten wir einmal noch mal kurz drüber reden.

00:31:27: Borellen ist häufig – wie häufig ist Boreellin?

00:31:29: Oder sind Borrelien?

00:31:32: Wir haben selber untersucht, in unserem Krankheitsgut.

00:31:34: Da muss man sagen von den Patienten mit Atritis waren es nur fünf Prozent.

00:31:39: Es ist nicht die Mehrzahl der Kinder mit Atritis aber immerhin fünf Prozent.

00:31:42: und von denen, wo wir eine infektiöse Ursache festmachen konnten ... Wo ja dann die Streipdokocken, wo die anderen reaktiven Atritiden mit dazugehören, da waren's immerhin die häufigsten.

00:31:52: Muss man schon sagen hat sich vielleicht ein klein bisschen was verändert im Sinne von wird seltener, weil man immer mehr die Wanderröte erkennt.

00:32:02: Selbst wenn sie mal ein bisschen atypisch aussieht.

00:32:06: Aber es ist eben nicht zu vernachlässigen.

00:32:08: Man muss sagen, die Borellin Atritis fast immer ist ein Knie beteiligt.

00:32:12: Wenn ich ein Kind habe was keine Kniegelenkatritis sondern irgendwo anders hat, ist die Borean Atriti gleich schonmal unwahrscheinlich und möglich aber unwahrscheinlicher.

00:32:20: Und sind da meistens mortsmäßig dick oder?

00:32:22: Das hat mir das Gefühl diese Borelling-Knie, so riesen, briesen dicke Knie.

00:32:28: Und das ist eben also in der Klinik was ganz charakteristisch wäre aber sind ja natürlich nicht alle ganz charakterstisch es eben diese flüchtige Gelenkschwellung zunächst die episodische Artrittes die relativ starke Schwellung und dafür verhältnismäßig schmerzarme Schwellungen.

00:32:43: genau dass das wär so der Klassiker und der Klasiker zur Laborbestätigung der Boraleose.

00:32:50: wer war dass man nicht nur einen Screening-Test macht gegen Brellen, inzwischen machen fast alle aber eben doch nicht ganz alle Labore.

00:32:58: Nicht nur ein Screening Test der meistens ein Enzym basierter Test ist entweder EIA, Enzym Immunosäe oder ELISA genannt sondern das man auch im Bestätigungstest macht.

00:33:10: die Screening Teste sind eben doch nichts selten falsch positiv und das liegt an Kreuzreaktionen Mit anderen Bakterien, aber sogar mit manchen Viren.

00:33:20: Also zum Beispiel das Borrelienflaggelin wie sich die Borrelie weiter bewegt durch die Würte Das ist sehr hoch konserviert mit vielen anderen Baktenen.

00:33:29: und wenn man eine alleinige Flaggelin Antwort hat dann kann man positive Screening-Teste haben Aber hat dann hinterher einen negativen Immunoblot.

00:33:37: Und meistens wird eben zum Bestätigungstest so ein Immunoplot gemacht wo man dann differenziert Wie viel Band hat der Patient?

00:33:45: Man hat immer eine breitere IgG-Antwort, wenn man ein volles Spektrum an Immunantwort hat.

00:33:51: Und die IgM Antwort ist ja häufig Passagier aber eben nicht immer Passagiere.

00:33:55: bei der Leimer Drittes gibt es durchaus auch Patienten, die sind hoch positiv für IgG haben aber immer noch IgM Antikörper was bei dem Irega wahrscheinlich daran liegt dass er immer wieder seine Oberflächenantigenen ein bisschen wechseln kann und dann immer wieder neue Antworten stimuliert werden.

00:34:10: Aber mal dazwischen, reines EGM ohne EEG ist keine Borrelien?

00:34:14: Keine Borrelian-Atrittes, nee!

00:34:16: Das wäre nur für eine früh Infektion fraglich sprechen.

00:34:21: und da muss man auch wieder gucken... Ist das eine einzige Bande?

00:34:24: Ist es vielleicht diese einen Vierziger Flaggelinbande die eben auch beim IGM noch am häufigsten falsch positiv ist?

00:34:30: Mononocleose macht gerne ein falsch positives Borrelium EGM zum Beispiel und auch dann am liebsten dieser einen Vierzigabande.

00:34:38: Aber reines EGM ist ganz untypisch für den Leimatritt, weil das ja eine Spätmanifestation ist.

00:34:42: Es tritt ja wirklich erst viele Monate oder sogar wenige Jahre nach dem Zeckenstich auf.

00:34:47: also erwarten wir richtig hoch positive EEG-Antworten plus ganz viele Banden im Immunoblott wenn ich da nur ein oder zwei Banden sehe dass auch nicht typische Leimatritte sind.

00:34:57: Wir haben kurz was zu Borellinserologie und unspezifische Symptome sagen.

00:35:07: Wann möchten Sie keine Borrelinsyriologie sehen?

00:35:10: Ja, im Grunde nicht bei allen Gelenkschmerzen.

00:35:14: Das macht wenig Sinn, weil auch die beste Borrelnsyriologie hat maximale Spezifität von ninety-fünf Prozent und das heißt sie haben fünf Prozent falsch positive.

00:35:23: wenn ihre Ausgangswahrscheinlichkeit auf eine Borreliose unter fünf Prozent liegt dann werden sie deutlich mehr falsch positive als korrekt positive daraus fischen.

00:35:32: und deswegen völlig Sozusagen, jeden der durch die Tür kommt mit einer Borelinsorologie zu versehen macht wenig Sinn.

00:35:39: Und noch abstruser wird es wenn man dann alle möglichen Tests hinterher schiebt.

00:35:44: nach dem Motto ist halt auch eine seronegative Boreose.

00:35:47: Dann kann man irgendwelche Lymphozytenschimulations-Tests machen, Urinantigen-Test machen und wenn man nur genügend Tests macht findet man auch irgendeinen der positiv ist.

00:35:57: und das ist aber nicht weil er wirklich ne Boreosa hat sondern weil die Tests nicht gut genug sind.

00:36:01: Okay finde ich auch immer so wichtig, dass man noch die Kinder vor über Diagnostik und sinnfreier Diagnostic bewahrt.

00:36:10: Okay.

00:36:12: Kurz Behandlung Borreliose?

00:36:14: Borrelyose wäre natürlich antibiotische Behandlungen.

00:36:16: muss man bei der Leimatrittes lange machen?

00:36:19: wird wenn Oral vier Wochen empfohlen und bei den Kindern unter neun Jahren würden wir Amoxicillin favorisieren oder wenn es wirklich eine Penizilienallergie gibt einen Zephalospurin.

00:36:29: Und nur für diejenigen, die wirklich komplett gegen Betalaktamantibiotika allergisch sind würden wir einen Makrolit empfehlen und dann nicht so gerne ihre Tromyzine.

00:36:40: Weil das in Studien nicht so wirksam war wie zum Beispiel klare Tromyzin oder Acetromycin.

00:36:47: Bei den älteren Patienten hat sich Doxycycline sehr bewährt wenn die Älter sind als neuen kann man gut Doxyzycline geben Und man sagt vier Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht und sobald die fünfzig Kilo wiegen, eben dann zweihundert Milligrammen.

00:37:02: Das ist eine gute Behandlung.

00:37:04: Meistens geht die Atrütis noch unter der antibiotischen Therapie weg aber es kann auch ein bisschen länger dauern.

00:37:09: also man sucht immer klassisch innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Therapie sollte eigentlich die Atrüttis verschwunden sein.

00:37:15: Noch mal vier Wochen?

00:37:17: Vier Wochen wird oral behandelt.

00:37:18: Alternative wäre für zehn Tage intravenös.

00:37:21: Da wird meistens Zeftreaktion verwendet, weil man es nur einmal in den Pach geben muss.

00:37:25: Hat nie eine Studie gegeben ob IV besser ist als oral?

00:37:29: Man weiß nur das teurer ist als Oral und von daher... Und da die meisten natürlich lieber nicht ins Krankenhaus wollen oder jeden Tag zu ihrem Hausarzt für die Infusionen ist für die meisten Familien oral günstiger.

00:37:41: Man muss sich aber klar machen bei einer Amoxicidin Therapie, achtundzwanzig Tage sind sie bei zweiundsebzig Gaben und das muss man auch mal erst in sein Kind hineinbekommen.

00:37:50: Und der große Vorteil der vierzehn Tage Zephtreaktion ist halt, da weiß man, der Patient hat es gekriegt.

00:37:56: Okay und dann haben Sie vorhin schon gesagt manchmal geht die Adrythis aber länger als die Therapie gedauert hat.

00:38:03: trotzdem muss man ja manchmal nochmal behandeln oder?

00:38:06: Ja das machen wir genau!

00:38:07: Das tun wir also wenn die Aderythis entweder nicht weggeht nach drei Monaten oder wenn sie weggegangen ist, aber nach wenigen Monaten wiederkommt.

00:38:16: Dann würden wir eine zweite Antibiotistherapie empfehlen und da kann man tatsächlich genau das gleiche Medikament nochmal geben was man schon mal gegeben hat.

00:38:25: Manche Kollegen wechseln dann auf die Intrevenösehote um eben vermeintlich damit eine bessere Wirksamkeit zu haben.

00:38:32: Ist aber nie gezeigt worden dass es wirklich so ist.

00:38:35: Aber man weiß, dass drin ist?

00:38:37: Ja das ist wahr.

00:38:38: Also wenn man zweifelt hat, was eben die Gabe angeht aus welchen Gründen auch immer oder auch die Eltern sagen wir kriegen es einfach nicht rein ins Kind.

00:38:45: Das gibt's ja mal wieder dann wäre das ein guter Weg.

00:38:50: und wenn wirklich die Ertrittis persistiert werden wir parallel dazu auch einen nicht-studialen Entzündungshelmer geben und gegebenenfalls auch Physiotherapie empfehlen das muss mir auch sagen damit die Beweglichkeit möglichst erhalten bleibt.

00:39:01: Aber wenn man zweimal Antibiotika behandelt hat und genügend hoch und geniegend lange, dann raten wir nicht zur dritten vierten fünften Behandlung oder Intervalltherapien- und Dauertherapien.

00:39:12: Sondern dann behandeln wir das wie kindliches Rheuma.

00:39:15: Aber das ist das gute Stichwort!

00:39:17: Nicht sterodeil an die entzündliche Medikamente.

00:39:21: Wir behandeln wie Kindliches Räuma?

00:39:22: Wie behandeln Sie den Kindliches?

00:39:24: Also wir behandeln, wir lieben in Hannover auf jeden Fall Naproxen und ich glaube auch weltweit ist Naprocene das häufigste bei Kindern- und Jugendlichen eingesetzte nicht solidale entzündungsemmende Makament für Rheuma.

00:39:35: Natürlich nicht viel Fieber da als Ibuprofen vorne.

00:39:38: Warum denn Naproczen?

00:39:40: Erstens genau wie Ibuprophen ist es auch als Saft verfügbar.

00:39:44: Das heißt wenn man die kleinen Mädchen denken, sie wollen keine Pillenschlocken, die Pillen sind auch enthalten auch viel zuviel.

00:39:50: Saft ist auf jeden fall eine gute Alternative.

00:39:52: Dann hat Naproxen den Vorteil, sie müssen es nur zweimal am Tag geben.

00:39:56: Das heißt für Kindergarten und Schulkinder keine Mittagsgabe.

00:39:59: Großer Vorteil gegenüber Ibuprofen.

00:40:02: Dann haben wir den Eindruck dass das auch ein bisschen besser hilft als Ibuprophäe.

00:40:06: Da ist sicherlich nicht bei jedem Patienten das gleich Und tatsächlich gibt es Patienten die auch bei Wechsel der nicht-studialen Entzündungshämmer bei dem zweiten oder dritten plötzlich doch mal eine bessere Wirkung haben.

00:40:18: Aber durch die Bank eigentlich NaproXen sehr gut wirksam Und letztlich auch noch ein wichtiges Argument, wenn man Langzeit denkt.

00:40:27: Studien aus dem Erwachsenenalter beziehungsweise lang Zeit nachverfolgen.

00:40:31: Studien zeigen das Naproxy in eines der nicht stondalen entzündungshemmenden Medikamente ist die kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für den Patienten auf lange Sicht bedeuten.

00:40:42: Für die Patienten, die das dann wirklich viele Jahre einnehmen.

00:40:45: Das ist ja heute nicht mehr so häufig aber ergeben tut es doch immer noch.

00:40:49: Wenn mir das nicht hilft gibt's Kardison?

00:40:52: Nee, Cortison gibt es eigentlich kaum noch.

00:40:56: Wenn es sich um eine Mon- oder Oligoartritis handelt also wenig betroffene Gelenke dann überlegen wir relativ früh ich würde sagen spätestens drei Monate nach Behandlungsbeginn ob wir nicht intratikuläre Steroid-Injektion also doch Cortison aber eben nicht systemisch sondern in das Betroffende Gelenk hinein geben.

00:41:18: Das ist auch hoch wirksam, dann monso-crystalline Cortisonpräparate Tremsinolon am liebsten Hexacetonit.

00:41:26: Das ist aber nicht ganz einfach zu besorgen.

00:41:27: im Moment.

00:41:28: die Firma das herstellt hat da Schwierigkeiten.

00:41:31: Tremsinnolon Acetonit etwas weniger wirksam aber auch eine gute Alternative.

00:41:37: Ja, also lokal wird Cortison angewendet und genauso wird es auch zum Beispiel bei der Regenbogenhaut Entzündung in Augentropfen angewendete.

00:41:44: Systemisch versuchen wir es weitgehend zu vermeiden – auch da gibt's ein paar Ausnahmen!

00:41:49: Wir setzen das manchmal ein.

00:41:51: wenn ein Kind neu eine Polyartritis hat und wirklich schwer beeinträchtigt ist dann nehmen wir die auch gerne mal stationär auf und geben so einen dreitägigen Methylprednisolonpols weil wir damit sehr schnell eine deutliche Besserung erreichen.

00:42:04: der Patient und die Familie merkt Jawohl, das ist richtig ein großer Unterschied.

00:42:11: Und andererseits polyartikuläre Ertrittes würden wir eben nicht nur mit nicht-steueregalen Entzündungshirmann behandeln sondern neben denen würden wir auf jeden Fall auch eine Therapie mit einem disease modifying agent wie es so schön Neudeutsch heißt also Basistherapeutikum beginnen.

00:42:28: und da hat sich auch bei Kinder und Jugendlichen Methotrexat als Mittel der ersten Wahl bewährt.

00:42:33: Das heißt Wenn wir neu eine Polyatheristis feststellen oder zugewiesen bekommen, dann würden wir mit Methodrexat starten und auch gleich beim ersten Besuch starten.

00:42:43: Wenn es dem Patienten noch relativ gut geht, auch ambulant.

00:42:47: Und wenn's ihm aber schlecht geht, dann eventuell auch stationär mit so einem Ethylprythneson und Puls.

00:42:51: Weil wir dann aber wissen, Methodexat braucht ne ganze Weile bis es die volle Wirkung hat – das wird ja nur einmal die Woche gegeben bei den rheumatologischen Indikationen.

00:43:00: Deswegen setzen wir dann manchmal über brückend niedrig dosiertes Oralesteroid ein, damit doch eine rasche Wirkung auch für den Patienten eintritt.

00:43:09: Und was es wäre niedrigdosiert?

00:43:11: Wir versuchen unter Nullkomma zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht zu bleiben oder idealerweise noch einen kleinen Hauch darunter also Nullkommer eins fünf Milligrammen pro Kilgramm Körpergericht weil man annimmt dass das ungefähr die Cushing-Spelle darstellt.

00:43:25: okay Und wenn Mederoxat nicht hilft, haben Sie mittlerweile wie bei vielen Erkrankungen jetzt eine neue Batterie von neuen Biologika.

00:43:38: Genau!

00:43:38: Also das hat wirklich auch die Therapie des kindlichen Rheumas revolutioniert kann man wirklich so sagen.

00:43:45: Man muss ja sagen, bis ins letzte Jahrtausend hinein hatten wir einzelne schwer verlaufende Fälle von Polyarthritis oder systemische Arthritis die wirklich so ein destruierenden Gelenkverlauf hatten und die noch im Kindes- und Jugendalter einen Gelenkersatz brauchten.

00:44:01: oder Patienten, die aufgrund der Schwere ihrer Ertrittes im Holtstuhl landeten.

00:44:05: Das haben wir nicht mehr seit wir diese neuen Therapeutik haben.

00:44:09: und die Ära hat ja im Jahr zweitausend für uns als Rheumatologen begonnen.

00:44:13: da wurde Ether-Nezept also der erste Biologe kommen das zugelassen ist für kindliches Rheuma eben tatsächlich zu gelassen von der europäischen unteramerikanischen Zulassungsbehörde Interessanterweise wirklich zeitgleich mit Erwachsenenräumer.

00:44:27: Das war mal ein Medikament, was für beide gleichzeitig zugelassen wurde.

00:44:31: und wir haben inzwischen drei verschiedene TNF-Alpha-Blocker die in der räumatologischen Indikation zugelassend sind.

00:44:38: Wir haben für Patienten mit Morbus still zwei verschiedene Interloquine I Blocker, wir haben für Juvenile idiopathische Arthritis nicht nur still aber auch still interloquien sechs Blocker einen dazu gelassen ist für Kinder und Jugendliche.

00:44:52: Wir haben, wenn ein erstes Biologikum versagt hat, Arbata-Cept als Kurschstimulationsblocker der Interaktion zwischen B und T Zellen.

00:45:01: Und wir haben noch relativ neu aber eben auch sehr wirksam für Psoriasisartritis den intervölkinen siebzehn Blockersekokinomab Wiederum ganz neu, alle diese Biologiker muss man sputzen.

00:45:13: Es sind ja sehr komplexe Moleküle die bei der Magenpassage einfach kaputt gehen würden und die der Körper auch gar nicht aufnehmen kann so groß wie sie sind wenn man es nur schluckt.

00:45:23: also muss man diese Kotan applizieren allesamt.

00:45:26: aber wir haben seit dem Jahr zwanzig auch das erste urale Therapeutikum was ähnlich gut wirkt wie Biologika und das sind die beiden bislang zugelassenen Janusginase-Inhibitoren.

00:45:37: das ist Tofercitinib Und das ist für manche kleinen Kinder mit einer Sputzenphobie eine Alternative.

00:45:44: Bedeutet aber, dass die Eltern mindestens einmal am Tag und bei dem einen Proberat auch zweimal am Tag dieses Medikament ganz regelmäßig geben müssen – und das kann natürlich bei kleinen Kindern auch schwierig sein – während diese subkotanen Sputze ja so Abstände haben von wöchentlich bis alle vier Wochen?

00:46:00: Also da ist tatsächlich ja auch bei den Rheumatologen genauso wie bei uns Gastroenterologen ja eine neue Ära entstanden, also das war früher ja wirklich schrecklich.

00:46:09: außer Koalition und ein zwei Medikamenten hatten wir der praktisch nix.

00:46:13: Und es war in der Rollmathologie.

00:46:14: oder ist es genauso?

00:46:16: Das ist ja schon wirklich eine unfassbare Entwicklung für die Kinder.

00:46:23: Für die Niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte ist immer wichtig Worauf ich denn da achten muss.

00:46:30: da muss sich jetzt niemand einarbeiten in die Details dieser Medikamente.

00:46:35: Aber es gibt ja so ein paar Grundprinzipien, eine Frage, die immer wiedergestellt wird ist die Frage was darf ich dann impfen?

00:46:42: Was soll ich denn impfen und was darf nicht

00:46:43: impfen?".

00:46:44: Und die zweite Geschichte, was mache ich denn wenn die irgendwie Fieber haben, Effektion haben oder so?

00:46:50: Also wir, die wir das indizieren sollten bevor wir's indiziren ausschließen lassen der Tentaturakulose vorliegt.

00:46:57: dass tun wir auch bei allen Patienten muss also der Indiaglassen sich nicht drum kümmern.

00:47:02: Und wir raten den Patienten, dass wenn sie an dem Tag wo eigentlich das Biologikum gespritzt werden soll, fiebern, dass sie dann diese Gabe verschieben sollen bis das Fieber vorbei ist.

00:47:14: Also nicht in Fieberginein spritzen.

00:47:18: Dann die Frage der Impfung gegen Todimpfungen spricht gar nichts unter Biologiker.

00:47:23: man kann höchstens befürchten, dass aufgrund der Immunsuppression die Impfung nicht so gut anspricht wie ihm bei jemandem, der das nicht einnehmen muss.

00:47:31: Und was die Lebendimpfungen angeht waren wir lange sehr zurückhaltend und haben gesagt lieber mögt es nicht und lieber impfen bevor man das Biogurkum ansetzt.

00:47:41: Das heißt ja wenn man die Zeit noch hat dann soll man ruhig auch vorher den Impfzyklus kompletieren.

00:47:49: andererseits wenn der Patient schwer krank ist und seine Polyarthritis hat Jetzt der nächste Schritt ansteht, dann würde ich nicht warten bis die Impfantwort auf Marsanmumsröteln da ist.

00:48:01: Und die meisten Daten zu dem Thema Impfung mit Lebendimpfstoffen unter Biologiktherapie haben unsere holländischen Kollegen gesammelt und die haben eigentlich in ihrer Erfahrung bei auch dreistelligen Patientenzahlen keine negativen Nebenwirkungen gesehen.

00:48:18: Man hat natürlich immer ein bisschen Respekt davor, dass man vielleicht eine abgeschwächte Variante der Erkrankung produzieren könnte wenn man da unter Immunsupprosion impft und umgekehrt, wenn die Kinder nicht geschützt sind und kriegen die Wildinfektionen ist das tatsächlich noch gefährlicher als die Impfung ist muss man also ein bisschen in Will abwägen.

00:48:38: Und wie ich ja auch noch gelernt habe gibt es zwar Einfachen Stiko-Empfehlung, nichts Exaktes zu dem Thema.

00:48:45: Aber es gibt eben doch auch zumindest Überlegungen der Stikokollegen zum Thema Impfung unter Immunsupportion und das kann man sich ja auch noch mal nachlesen.

00:48:56: Okay jetzt haben wir über die klassische leitlinengrechte Therapie gesprochen.

00:49:02: Eltern haben ja häufig den Wunsch nicht Schulmedizinisch basierte Ansätze noch zu verfolgen Und fragen ja häufig auch noch, kann ich nicht eine antientzündliche Diät machen?

00:49:17: Kurze Stichworte vielleicht dazu noch.

00:49:19: Ja das ist natürlich ein Klassiker und das haben wir genauso wie andere Fachdisziplin mit chronischen Erkrankungen.

00:49:27: Bislang wissen wir über die Ernährung im Grunde immer noch viel zu wenig.

00:49:31: Wir vermuten ja wahrscheinlich – und Sie wissen da mehr als ich – dass das Mikrobiom möglicherweise Besonders wichtig ist für den Patienten und wenn ich günstige Keime im Darm habe, kann das meine Erkrankung positiv beeinflussen.

00:49:45: Und wenn ich ungünstige Keimen hab, kannst du es negativ beeinflussend.

00:49:49: Es scheint aber auch so zu sein, dass es gar nicht die eine Ernährung für alle gibt, die bei jedem auf jeden Fall dann für günstige Keime sorgt.

00:49:56: Das was wir meinen zu wissen ist das ungesättigte Fettsäuren gesünder sind als gesättigter Fettsauren also Rapsöl und Olivenöl besser als Sonnenblumenöl oder Butter zum Anbraten.

00:50:08: Wir meinen auch zu wissen, dass der Mensch nicht jeden Tag Fleisch essen muss sondern auch mit wenig oder gar keinem Fleisch gut auskommen kann.

00:50:16: Das heißt, wir versuchen rein praktisch auch den Menschen diese berühmte Mittelmeerdiät nahezubringen.

00:50:22: Viel Obst viel Gemüse nicht zu viel raffinierten Zucker und nicht jeden Tagflagisch.

00:50:27: das ist im Grunde so simpel.

00:50:28: zur Ernährung mehr wissen wir noch nicht.

00:50:32: andere Maßnahmen ich persönlich finde immer wenn die Familie sich damit gut fühlt und wenn der Co-Therapeut aus welcher Ecke erkommen möge nicht aufbesteht, dass man die schulmedizinischen Sachen alle absetzen muss damit seine Therapie wirken kann.

00:50:47: Dann spricht wenig dagegen zum Beispiel zusätzlich homoepatische Medikamente einzusetzen.

00:50:52: wenn wir Schulmediziner doch glauben das sie im Grunde nicht wirken dann haben Sie ja zum Glück auch keine Nebenwirkungen.

00:50:58: Und wenn es der Familie gut tut, dass man da noch ein Feld gefunden hat dann kann man das von mir aus beschreiten.

00:51:04: Was ich auch immer sage ist bei vielen Sachen die man noch zusätzlich machen kann und in irgendwelchen Zeitschriften oder sonst woher aus dem Bekanntenkreis kommen ja mal gute Tipps.

00:51:13: Wenn es alles zu viel kostet dann finde ich ganz Geld auch besser anlegen für seine Kinder weil sie brauchen ja auch noch viel Geld für ihre Ausbildung aber... Ansonsten sollte man probieren, was einem selber plausibel erscheint.

00:51:25: Vielleicht oder wo einem das Herz vorschlägt, dass man das jetzt unbedingt machen soll?

00:51:29: Okay ich glaube so antworte ich im Prinzip auch sage auch immer also wenn jetzt homöopathische Medikamente gut tun dann habe ich da gar nichts dagegen.

00:51:41: Ich hab immer dann etwas dagegen Wenn der nicht schon medizinische Therapeut in meine Therapie eingreift.

00:51:47: Da werde ich ein bisschen strenger Ja und anderseits die Familien merken das aber auch.

00:51:52: Also bei Rheuma haben wir eigentlich nicht die Schwierigkeit, dass wir die Patienten verlieren an die Homopathie weil die Homopathie für diese chronisch entzündlichen Erkrankung doch nicht die Mittel hat, die wir inzwischen haben.

00:52:05: da können wir wirklich besser helfen.

00:52:06: Okay sehr schön vielen herzlichen Dank.

00:52:09: es gibt ein Standard Element bei uns im Podcast der heißt dosentowns sie dürfen Dinge positiv empfehlen beziehungsweise negativ.

00:52:20: Sie dürfen davon abraten.

00:52:22: Reihenfolge ist egal, sie dürfen loslegen.

00:52:25: Also Fieber und Artritis im Zweifelsfall in die Klinik schicken.

00:52:31: Enorme starke Schmerzen relativ geringer Objektive befunden.

00:52:36: Im Zweifel in die klinisch schicken könnte eine Leukämie hinterstecken oder doch irgendeine Verletzung, die man nicht beobachtet hat wenn es ein kleines Kind war.

00:52:46: Wenn eine Gönnertrittis neu auftritt und vielleicht auch nach kurzer Zeit wieder verschwindet, würde ich mir eine Boreen-Syrologie wünschen.

00:52:54: Keine Rheumafaktoren unter neun Jahren haben wir gesagt.

00:52:58: Und wenn ein Ertrittis wirklich schon einige Wochen besteht – mindestens wenn sie schon sechs Wochen besteht!

00:53:05: Dann bitte auch eine Überweisung zum Augenarzt.

00:53:08: Im Zweifel würde ich sagen gerne den Kinderrheumatologen kontaktieren.

00:53:13: Wir haben ja alle E-Mailadressen und einfach mal nachfragen.

00:53:17: Was soll ich jetzt mit diesem Patienten machen?

00:53:18: Und dann kann man sich ja im Zweifel auch darüber unterhalten, soll die Diagnostik noch in der Praxis stattfinden oder schon in der praxis statt finden.

00:53:26: Dann kann man das auch nochmal zuschicken.

00:53:30: Oder sagt der Kollege, na, ich habe ja ein vierwochen Termin frei, dann können wir es eigentlich auch selber hier machen.

00:53:36: was ich selber auch noch wirklich gut finde ist für die kleinen Kinder.

00:53:40: Ich bin großer Freund von Lidokainpflastern Egal, ob sie Emla oder Tapfi heißen.

00:53:47: Gerade bei den Kindern die später dann zu uns chronisch in die Klinik kommen müssen immer wiederkommen müssen alle drei Monate Blutinnahmen haben.

00:53:54: Die kriegen immer ein Pflaster von uns bevor wir die pieten weil wir einfach nicht wollen dass sie das so furchtbar finden ums besuchen zu messen.

00:54:02: Okay vielen herzlichen Dank für dieses wirklich aus meiner Sicht sehr informative Gespräch und wie immer verlinken wir die ganz wesentliche Literatur Stellen und Leitlinien in unsere Show-Notes.

00:54:18: Und es gibt noch eine ganz aktuelle Arbeit, die Herr Dressler uns unbedingt auch noch empfehlen möchte?

00:54:23: Ja!

00:54:23: Es gibt aus dem Sommer auf dem NU England Journal eine Übersichtsarbeit von Sandborg et al.

00:54:31: drei amerikanische Autoren und das war also Volumen drehundertdreinneunzig vom NU england journal vom zehnten Juli und das sind zwölf Seiten Da würde ich sagen, die Lohnen sich zu lesen.

00:54:43: Wenn man sich für das Thema Kindliches-Räume interessiert.

00:54:45: und noch ein zweiter kleiner Hinweis – Die Leitlinie zur Juvenilen Diopathischen Arthritis der Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendräumatologie wird aktuell gerade überarbeitet.

00:54:56: Da wird im Dezember die Konsensuskonferenz stattfinden.

00:54:59: Und in den nächsten Jahren müsste sie eigentlich auf der WMF Seite dann auch zu finden sein!

00:55:05: Okay, das können wir beides wohl.

00:55:07: dieser Arbeit als auch die dann neue Leitlinie verlinken wir in den Shownotes.

00:55:13: Noch mal vielen Dank und Ihnen liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören für Ihr Interesse!

00:55:20: Wir freuen uns wie immer über Rückmeldungen, über Kommentare, über Likes auf den üblichen Medien – wir freuen uns aber auch über Themenvorschläge zu Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartnern Und wie immer bleiben Sie uns gewogen.

00:55:37: Und bis zur nächsten Folge.

00:56:05: Ihr Team von Infecto Farm.